소식

장기 애도 장애는 사랑하는 사람의 죽음 이후 발생하는 스트레스 증후군으로, 사회적, 문화적, 종교적 관습에서 예상하는 것보다 더 오랫동안 지속적이고 강렬한 슬픔을 느끼는 것을 말합니다. 사랑하는 사람의 자연사 이후 약 3~10%의 사람들이 장기 애도 장애를 경험하지만, 자녀나 배우자가 사망하거나 사랑하는 사람이 예기치 않게 사망한 경우 발생률이 더 높습니다. 우울증, 불안, 외상 후 스트레스 장애는 임상 평가에서 검토되어야 합니다. 슬픔에 대한 근거 기반 심리 치료가 주요 치료입니다. 목표는 환자가 사랑하는 사람이 영원히 떠났다는 사실을 받아들이고, 고인 없이 의미 있고 만족스러운 삶을 살며, 고인에 대한 기억을 점차 지워나가도록 돕는 것입니다.

사례
55세의 과부 여성이 남편의 갑작스러운 심장마비 사망 후 18개월 만에 병원을 찾았습니다. 남편이 세상을 떠난 후에도 슬픔은 조금도 가시지 않았습니다. 남편 생각이 떠나지 않았고, 그가 세상을 떠났다는 사실이 믿기지 않았습니다. 딸의 대학 졸업을 축하했을 때조차 외로움과 남편에 대한 그리움은 가시지 않았습니다. 남편이 더 이상 곁에 없다는 사실이 너무 슬퍼 다른 커플들과 어울리지 않았습니다. 매일 밤 울면서 남편의 죽음을 어떻게 예상했어야 했는지, 그리고 자신이 죽었으면 얼마나 좋았을지 반복해서 생각했습니다. 그녀는 당뇨병 병력과 두 번의 중증 우울증을 앓았습니다. 추가 검진 결과 혈당 수치가 약간 상승했고 체중이 4.5kg(10파운드) 증가했습니다. 환자의 슬픔은 어떻게 평가하고 치료해야 할까요?

임상적 문제
슬픔에 잠긴 환자를 치료하는 임상의들은 도움을 줄 기회가 있지만, 종종 이를 받아들이지 못합니다. 이러한 환자 중 일부는 장기 애도 장애(longitudinal great disorder)를 겪습니다. 그들의 슬픔은 광범위하고 강렬하며, 대부분의 유족들이 일상 생활로 복귀하고 슬픔이 가라앉는 시간보다 더 오래 지속됩니다. 장기 애도 장애를 겪는 사람들은 사랑하는 사람의 죽음과 관련된 심각한 정서적 고통을 겪을 수 있으며, 고인이 세상을 떠난 후 미래의 의미를 상상하는 데 어려움을 겪습니다. 일상생활에 어려움을 겪고 자살 충동이나 행동을 보일 수도 있습니다. 어떤 사람들은 가까운 사람의 죽음은 자신의 삶이 끝났음을 의미하며, 이에 대해 할 수 있는 일이 거의 없다고 생각합니다. 이들은 스스로를 엄하게 대하고 슬픔을 숨겨야 한다고 생각할 수도 있습니다. 친구와 가족 또한 환자가 고인에 대해서만 생각하고 현재의 관계나 활동에는 거의 관심을 두지 않기 때문에 괴로워하며, 환자에게 "잊어버리고" 계속 나아가라고 말할 수도 있습니다.
장기 애도 장애는 새로운 범주의 진단으로, 증상과 치료에 대한 정보는 아직 널리 알려지지 않았습니다. 임상의들은 장기 애도 장애를 인식하도록 훈련받지 못했을 수 있으며, 효과적인 치료나 근거 기반 지원을 제공하는 방법을 알지 못할 수도 있습니다. COVID-19 팬데믹과 장기 애도 장애 진단에 대한 문헌 증가는 임상의들이 사랑하는 사람의 죽음과 관련된 슬픔 및 기타 정서적 문제를 어떻게 인식하고 대응해야 하는지에 대한 관심을 증가시켰습니다.
세계보건기구(WHO)와 미국정신의학회(American Psychiatric Association)는 2019년 제11차 국제질병통계분류(ICD-11)를 통해
2022년, 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)은 장기 애도 장애에 대한 공식적인 진단 기준을 별도로 추가했습니다. 이전에 사용되었던 용어로는 복합 애도, 지속적 복합 사별, 외상적, 병적 또는 해결되지 않은 애도가 있습니다. 장기 애도 장애의 증상으로는 강렬한 향수, 고인에 대한 그리움, 또는 고인을 괴롭히는 감정, 그리고 지속적이고 강렬하며 만연한 다른 애도의 징후가 동반됩니다.
장기 슬픔 장애의 증상은 일정 기간(ICD-11 기준에 따라 6개월 이상, DSM-5 기준에 따라 12개월 이상) 동안 지속되어야 하며, 임상적으로 유의미한 고통이나 기능 장애를 유발하고, 환자의 문화적, 종교적 또는 사회적 집단의 슬픔에 대한 기대치를 초과해야 합니다. ICD-11은 슬픔, 죄책감, 분노, 긍정적인 감정을 느낄 수 없음, 감정적 무감각, 사랑하는 사람의 죽음을 부정하거나 받아들이는 데 어려움, 자신의 일부를 잃었다는 느낌, 사회적 또는 기타 활동 참여 감소와 같은 정서적 고통의 주요 증상의 예를 제공합니다. 장기 슬픔 장애에 대한 DSM-5 진단 기준은 다음 8가지 증상 중 최소 3가지를 요구합니다. 강렬한 정서적 고통, 무감각, 강렬한 외로움, 자기 인식 상실(정체성 파괴), 불신, 영원히 떠난 사랑하는 사람을 떠올리게 하는 것에 대한 회피, 활동 및 관계에 다시 참여하는 데 어려움, 삶의 의미가 없다는 느낌.
연구에 따르면, 친인척이 자연사로 사망한 사람들의 평균 3%에서 10%가 장기 애도 장애를 겪는 것으로 나타났으며, 자살, 타살, 사고, 자연재해 또는 기타 갑작스럽고 예상치 못한 원인으로 친인척이 사망한 사람들의 경우 이 비율이 몇 배 더 높습니다. 내과 및 정신건강 클리닉 데이터를 분석한 결과, 보고된 비율은 위 조사에서 보고된 비율의 두 배 이상이었습니다. 표 1은 장기 애도 장애의 위험 요인과 해당 장애의 가능한 징후를 보여줍니다.

영원히 깊이 애착하는 사람을 잃는다는 것은 극심한 스트레스를 유발할 수 있으며, 유족이 적응해야 하는 일련의 파괴적인 심리적, 사회적 변화를 초래할 수 있습니다. 사랑하는 사람의 죽음에 대한 슬픔은 흔한 반응이지만, 슬픔을 느끼고 죽음의 현실을 받아들이는 보편적인 방법은 없습니다. 시간이 지남에 따라 대부분의 유족들은 이 새로운 현실을 받아들이고 삶을 계속해 나가는 방법을 찾습니다. 사람들은 삶의 변화에 ​​적응하면서 감정적 고통에 직면하는 것과 잠시 잊는 것 사이에서 종종 갈등합니다. 그렇게 하면서 슬픔의 강도는 약해지지만, 간헐적으로 심해지고 때로는 더욱 강렬해지기도 합니다. 특히 기념일이나 고인을 떠올리게 하는 다른 날에는 더욱 그렇습니다.
그러나 장기 애도 장애를 겪는 사람들의 경우, 적응 과정이 탈선하여 슬픔이 강렬하고 만연하게 지속될 수 있습니다. 사랑하는 사람이 영원히 떠났다는 사실을 상기시키는 것들을 지나치게 회피하고, 다른 상황을 상상하며 끊임없이 현실을 떠올리는 것은 흔한 장애이며, 자책과 분노, 감정 조절의 어려움, 끊임없는 스트레스 또한 흔한 장애입니다. 장기 애도 장애는 다양한 신체적, 정신적 질환의 증가와 관련이 있습니다. 장기 애도 장애는 개인의 삶을 중단시키고, 의미 있는 관계를 형성하거나 유지하기 어렵게 만들고, 사회적, 직업적 기능에 영향을 미치고, 절망감과 자살 충동 및 행동을 유발할 수 있습니다.

전략과 증거

최근 친척의 사망과 그 영향에 대한 정보는 임상 병력 수집에 포함되어야 합니다. 사랑하는 사람의 사망에 대한 의료 기록을 검색하고 사망 후 환자의 상태를 묻는 것은 슬픔과 그 빈도, 지속 시간, 강도, 만연함, 그리고 환자의 기능 장애에 미치는 영향에 대한 대화를 시작할 수 있도록 합니다. 임상 평가에는 사랑하는 사람의 사망 후 환자의 신체적, 정서적 증상, 현재 및 과거의 정신과적 및 의학적 상태, 알코올 및 약물 사용, 자살 충동 및 행동, 현재의 사회적 지지 및 기능, 치료 이력, 그리고 정신 상태 검사가 포함되어야 합니다. 사랑하는 사람의 사망 후 6개월이 지났는데도 슬픔이 일상생활에 여전히 심각한 영향을 미치는 경우, 장기 애도 장애를 고려해야 합니다.
장기 애도 장애를 간략하게 선별하는 데 사용할 수 있는 간단하고, 검증이 잘 된, 환자 점수가 매겨진 도구들이 있습니다. 가장 간단한 도구는 5문항으로 구성된 간략 애도 설문지(간략 애도 설문지; 범위: 0~10점, 전체 점수가 높을수록 장기 애도 장애에 대한 추가 평가가 필요함을 나타냄)입니다. 4점 이상입니다(NEJM.org에서 본 논문 전문과 함께 제공되는 보충 부록 참조). 또한, 장기 애도 -13-R(장기 애도) 항목이 13개일 경우,
Grief-13-R; 30점 이상은 DSM-5에서 정의한 장기 애도 장애의 증상을 나타냅니다. 그러나 이 질환을 확진하기 위해서는 임상 면담이 여전히 필요합니다. 19문항으로 ​​구성된 복합 애도 목록(Inventory of Complicated Grief; 범위는 0점에서 76점까지이며, 점수가 높을수록 장기 애도 증상이 더 심각함을 나타냅니다.)에서 25점 이상인 경우, 문제의 원인이 되는 고통일 가능성이 높으며, 이 도구는 시간 경과에 따른 변화를 모니터링하는 것으로 입증되었습니다. 임상의가 평가하고 애도와 관련된 증상에 초점을 맞춘 임상 전반 인상 척도는 시간 경과에 따른 애도의 심각도를 평가하는 간단하고 효과적인 방법입니다.
장기 애도 장애의 최종 진단을 내리기 위해 환자와의 임상 면담이 권장되며, 여기에는 감별 진단 및 치료 계획이 포함됩니다(친척 및 친구 사망 병력에 대한 임상 지침과 장기 애도 장애 증상에 대한 임상 면담은 표 2 참조). 장기 애도 장애의 감별 진단에는 정상적인 지속적 애도와 다른 진단 가능한 정신 질환이 포함됩니다. 장기 애도 장애는 다른 질환, 특히 주요 우울증, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 불안 장애와 관련이 있을 수 있습니다. 동반 질환은 장기 애도 장애 발병 이전에 나타날 수 있으며, 장기 애도 장애에 대한 취약성을 증가시킬 수 있습니다. 환자 설문지를 통해 자살 경향을 포함한 동반 질환을 선별할 수 있습니다. 자살 생각과 행동을 측정하는 데 권장되고 널리 사용되는 척도 중 하나는 컬럼비아 자살 심각도 평가 척도(Columbia Suicide Severity Rating Scale)입니다("죽었으면 좋겠다고 생각하거나 잠이 들어 영원히 깨어나지 않았으면 좋겠다고 생각한 적이 있습니까?" 및 "정말 자살 생각을 해본 적이 있습니까?"와 같은 질문을 합니다).

언론 보도와 일부 의료 전문가들 사이에서는 장기 애도 장애와 일반적인 지속적 애도의 차이에 대해 혼란이 있습니다. 사랑하는 사람을 잃은 슬픔과 그리움은 오랫동안 지속될 수 있으며, ICD-11이나 DSM-5에 나열된 장기 애도 장애의 모든 증상은 지속될 수 있기 때문에 이러한 혼란은 이해할 만합니다. 고조된 슬픔은 기념일, 가족 명절, 또는 사랑하는 사람의 죽음을 떠올리는 순간에 흔히 나타납니다. 환자에게 고인에 대한 질문을 하면 눈물을 포함한 감정이 고조될 수 있습니다.
임상의는 모든 지속적인 슬픔이 장기 애도 장애 진단을 나타내는 것은 아니라는 점에 유의해야 합니다. 장기 애도 장애에서는 고인에 대한 생각과 감정, 그리고 슬픔과 관련된 정서적 고통이 뇌를 점령하고 지속되며, 너무 강렬하고 만연하여 아는 사람과 사랑하는 사람 사이에서조차 의미 있는 관계와 활동에 참여하는 능력을 방해할 수 있습니다.

장기 애도 장애 치료의 기본 목표는 환자가 사랑하는 사람이 영원히 떠났다는 사실을 받아들이도록 돕고, 고인 없이 의미 있고 만족스러운 삶을 살 수 있도록 하며, 고인에 대한 기억과 생각을 가라앉히는 것입니다. 활성 개입군과 대기자 명단 대조군(즉, 활성 개입을 받거나 대기자 명단에 오르도록 무작위로 배정된 환자)을 비교하는 여러 무작위 대조 시험의 증거는 단기적이고 표적화된 심리 치료 개입의 효능을 뒷받침하며 환자에게 치료를 강력히 권장합니다. 2,952명의 참가자를 대상으로 한 22건의 임상시험에 대한 메타 분석 결과, 그리드 중심 인지 행동 치료가 애도 증상 감소에 중간 정도에서 큰 효과를 보였습니다(헤지스 G를 사용하여 측정한 표준화된 효과 크기는 개입 종료 시 0.65, 추적 관찰 시 0.9였습니다).
장기 애도 장애 치료는 환자가 사랑하는 사람의 죽음을 받아들이고 의미 있는 삶을 살 수 있는 능력을 되찾도록 돕는 데 중점을 둡니다. 장기 애도 장애 치료는 적극적인 마음 챙김 경청을 강조하는 포괄적인 접근법으로, 동기 부여 인터뷰, 상호작용적 심리 교육, 그리고 주 1회 16회에 걸쳐 계획된 일련의 체험 활동을 포함합니다. 이 치료법은 장기 애도 장애를 위해 개발된 최초의 치료법이며, 현재 가장 강력한 근거 기반을 가지고 있습니다. 유사한 접근법을 취하고 슬픔에 초점을 맞춘 여러 인지 행동 치료법 또한 효과를 보였습니다.
장기 애도 장애에 대한 중재는 환자가 사랑하는 사람의 죽음을 받아들이고 직면하는 어려움을 해결하도록 돕는 데 중점을 둡니다. 대부분의 중재는 환자가 행복한 삶을 살 수 있는 능력을 되찾도록 돕는 것(예: 강한 관심사나 핵심 가치 발견 및 관련 활동 참여 지원)도 포함합니다. 표 3은 이러한 치료의 내용과 목표를 보여줍니다.

우울증에 대한 효과적인 치료와 비교하여 슬픔 장애 치료의 연장을 평가한 세 건의 무작위 대조 시험에서 슬픔 장애 치료의 연장이 유의하게 우월한 것으로 나타났습니다. 예비 시험 결과에서 슬픔 장애 치료의 연장이 우울증에 대한 대인 관계 치료보다 우월한 것으로 나타났으며, 이후 첫 번째 무작위 시험에서 이 결과가 확인되어 슬픔 장애 치료 연장에 대한 임상적 반응률이 51%였습니다. 대인 관계 치료의 임상적 반응률은 28%였습니다(P=0.02)(임상적 반응은 임상적 복합 인상 척도에서 "상당히 개선됨" 또는 "매우 유의하게 개선됨"으로 정의됨). 두 번째 시험에서는 이러한 결과를 노인(평균 연령, 66세)에서 검증했는데, 연장된 슬픔 장애 치료를 받은 환자의 71%와 대인 관계 치료를 받은 환자의 32%가 임상적 반응을 보였습니다(P<0.001).
세 번째 시험은 4개 시험 센터에서 수행한 연구로, 항우울제 시탈로프람을 위약과 함께 장기간의 슬픔 장애 치료 또는 애도 중심 임상 치료와 함께 비교했습니다. 결과에 따르면 장기간의 슬픔 장애 치료와 위약을 함께 사용한 경우의 반응률(83%)이 애도 중심 임상 치료와 시탈로프람(69%)(P=0.05) 및 위약(54%)(P<0.01)을 함께 사용한 경우보다 높았습니다. 또한 애도 중심 임상 치료 또는 장기간의 슬픔 장애 치료와 함께 사용했을 때 시탈로프람과 위약 간의 효능 차이는 없었습니다. 그러나 장기간의 슬픔 장애 치료와 함께 사용한 시탈로프람은 수반되는 우울증 증상을 유의하게 감소시켰지만, 애도 중심 임상 치료와 함께 사용한 시탈로프람은 그렇지 않았습니다.
장기 애도 장애 치료는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)에 사용되는 장기 노출 치료 전략(환자가 사랑하는 사람의 죽음을 받아들이고 회피를 줄임)을 장기 애도를 사후 스트레스 장애로 치료하는 모델에 통합합니다. 개입에는 관계 강화, 개인적 가치관과 목표의 틀 안에서의 접근, 그리고 고인과의 유대감 강화 등이 포함됩니다. 일부 연구에 따르면 PTSD에 대한 인지행동치료는 슬픔에 초점을 맞추지 않으면 효과가 떨어질 수 있으며, PTSD와 유사한 노출 전략은 슬픔 장애를 장기화하는 데 있어 다른 메커니즘을 통해 작용할 수 있습니다. 유사한 인지행동치료를 적용하는 슬픔 중심 치료법이 여러 가지 있으며, 이는 개인과 집단뿐 아니라 아동의 장기 애도 장애에도 효과적입니다.
근거 기반 치료를 제공할 수 없는 임상의의 경우, 가능한 한 환자를 의뢰하고 필요에 따라 매주 또는 격주로 슬픔에 초점을 맞춘 간단한 지지 조치를 사용하여 환자를 추적 관찰할 것을 권장합니다(표 4). 원격진료와 환자 자가 주도 온라인 치료 또한 치료 접근성을 개선하는 효과적인 방법일 수 있지만, 자가 주도 치료 접근법 연구에서는 치료사의 비동기적 지원이 필요하며, 이는 치료 결과 최적화에 필요할 수 있습니다. 장기 슬픔 장애에 대한 근거 기반 심리 치료에 반응하지 않는 환자의 경우, 증상을 유발할 수 있는 신체적 또는 정신적 질환을 파악하기 위해 재평가를 실시해야 합니다. 특히 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울증, 불안, 수면 장애, 약물 사용 장애와 같이 표적 개입으로 성공적으로 치료할 수 있는 질환을 파악해야 합니다.

증상이 경미하거나 기준치에 미치지 못하며, 현재 장기 애도 장애에 대한 근거 기반 치료를 받을 수 없는 환자의 경우, 임상의는 지지적 애도 관리를 통해 도움을 줄 수 있습니다. 표 4는 이러한 치료법을 활용하는 간단한 방법을 보여줍니다.
슬픔을 경청하고 정상화하는 것이 핵심입니다. 장기 슬픔 장애, 일반적인 슬픔과의 관계, 그리고 무엇이 도움이 될 수 있는지 설명하는 심리 교육은 환자에게 마음의 평화를 주고 외로움을 덜어주며 도움을 받을 수 있다는 희망을 갖게 합니다. 가족이나 가까운 친구를 장기 슬픔 장애에 대한 심리 교육에 참여시키면, 환자를 지지하고 공감하는 능력을 향상시킬 수 있습니다.
환자에게 우리의 목표가 자연스러운 과정을 촉진하고, 고인 없이 살아가는 법을 배우도록 돕고, 이 과정을 방해하는 문제들을 해결하는 것임을 분명히 하는 것은 환자가 치료에 참여하는 데 도움이 될 수 있습니다. 임상의는 환자와 그 가족에게 사랑하는 사람의 죽음에 대한 슬픔을 자연스러운 반응으로 받아들이도록 격려하고, 슬픔이 끝났다고 말하지 않도록 해야 합니다. 환자가 사랑하는 사람을 잊거나, 새로운 삶을 살거나, 떠나보냄으로써 치료를 중단하라는 요청을 받을까 봐 두려워하지 않는 것이 중요합니다. 임상의는 사랑하는 사람이 세상을 떠났다는 사실에 적응하려고 노력하는 것이 슬픔을 줄이고 고인과 지속적인 유대감을 형성하는 데 도움이 된다는 것을 환자가 깨닫도록 도울 수 있습니다.

불확실성의 영역
현재 장기 애도 장애의 병인을 명확히 규명하는 적절한 신경생물학적 연구는 없으며, 전향적 임상시험에서 장기 애도 장애 증상에 효과가 있는 것으로 나타난 약물이나 기타 신경생리학적 치료법도, 그리고 완전히 검증된 약물도 없습니다. 문헌에서 이 약물에 대한 전향적, 무작위 배정, 위약 대조 연구는 단 한 건뿐이며, 앞서 언급했듯이 이 연구는 시탈로프람이 애도 장애 증상 연장에 효과적임을 증명하지는 못했습니다. 하지만 장기 애도 장애 치료와 병용했을 때 복합 우울증 증상에 더 큰 효과를 보였습니다. 분명히 더 많은 연구가 필요합니다.
디지털 치료의 효능을 확인하기 위해서는 적절한 대조군과 충분한 통계적 검정력을 갖춘 임상시험을 실시해야 합니다. 또한, 통일된 역학 연구의 부재와 사망 상황에 따른 진단율의 큰 차이로 인해 장기 애도 장애의 진단율은 여전히 ​​불확실합니다.