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심장 질환으로 인한 사망의 주요 원인으로는 심부전과 심실세동으로 인한 악성 부정맥이 있습니다. 2010년 NEJM에 발표된 RAFT 임상시험 결과에 따르면, 삽입형 제세동기(ICD)와 심장 재동기화(CRT)를 병행한 최적의 약물 치료를 병행했을 때 심부전으로 인한 사망 또는 입원 위험이 유의미하게 감소했습니다. 그러나 발표 시점을 기준으로 추적 관찰 기간이 40개월에 불과하여 이 치료 전략의 장기적인 가치는 불분명합니다.

효과적인 치료법의 증가와 사용 기간의 연장으로 저박출률 심부전 환자의 임상 효능이 향상되었습니다. 무작위 대조 시험은 일반적으로 제한된 기간 동안 치료법의 효과를 평가하며, 대조군 환자가 시험군으로 전환될 수 있기 때문에 시험 종료 후에는 장기적인 효능을 평가하기 어려울 수 있습니다. 반면, 진행성 심부전 환자를 대상으로 새로운 치료법을 연구하는 경우, 그 효능이 곧 나타날 수 있습니다. 그러나 심부전 증상이 완화되기 전에 조기에 치료를 시작하면 시험 종료 후 수년 후에도 결과에 더욱 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

심장 재동기화(CRT)의 ​​임상적 효능을 평가한 RAFT(암베드 심부전 재동기화-제세동 치료 임상시험)는 CRT가 대부분의 뉴욕심장학회(NYHA) 2급 심부전 환자에게 효과적임을 보여주었습니다. 평균 40개월의 추적 관찰 기간 동안 CRT는 심부전 환자의 사망률과 입원율을 감소시켰습니다. RAFT 임상시험에 가장 많은 환자를 등록한 8개 센터에서 약 14년의 중앙 추적 관찰 기간 후에도 생존율의 지속적인 향상이 확인되었습니다.

영어: NYHA 등급 III 또는 보행 가능 등급 IV 심부전 환자를 대상으로 한 중추적 시험에서 CRT는 증상을 감소시키고 운동 능력을 향상시키며 입원을 줄였습니다. 이후 심장 재동기화 - 심부전(CARE-HF) 시험의 증거는 CRT와 표준 약물(이식형 제세동기[ICD] 없음)을 투여받은 환자가 약물만 투여받은 환자보다 더 오래 생존했음을 보여주었습니다. 이 시험들은 CRT가 승모판 역류와 심장 리모델링을 완화하고 좌심실 박출률을 개선함을 보여주었습니다. 그러나 NYHA 등급 II 심부전 환자에서 CRT의 임상적 이점은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. 2010년까지 RAFT 시험의 결과는 ICD와 함께 CRT를 투여받은 환자(CRT-D)가 ICD만 투여받은 환자보다 생존율이 더 높고 입원 횟수가 적었음을 보여주었습니다.

최근 연구에 따르면 관상동맥동을 통해 CRT 리드를 삽입하는 것보다 좌각 분지 부위에 직접 페이싱하는 것이 동등하거나 더 나은 결과를 얻을 수 있는 것으로 나타났습니다. 따라서 경증 심부전 환자의 CRT 치료에 대한 관심이 더욱 높아질 것으로 예상됩니다. CRT 적응증이 있고 좌심실 박출률이 50% 미만인 환자를 대상으로 이 기법을 사용한 소규모 무작위 임상시험에서, 기존 CRT를 시행한 환자에 비해 리드 이식 성공률과 좌심실 박출률의 개선이 더 높았습니다. 페이싱 리드와 카테터 시스를 더욱 최적화하면 CRT에 대한 생리적 반응을 개선하고 수술 합병증 위험을 줄일 수 있습니다.

SOLVD 시험에서 심부전 증상이 있는 환자 중 에날라프릴을 복용한 환자는 시험 기간 동안 위약을 복용한 환자보다 더 오래 생존했습니다. 그러나 12년 추적 관찰 후, 에날라프릴군의 생존율은 위약군과 비슷한 수준으로 감소했습니다. 반면, 무증상 환자군에서는 에날라프릴군이 위약군보다 3년 시험 기간 동안 생존율이 더 높지 않았지만, 12년 추적 관찰 후 위약군보다 생존율이 유의미하게 높았습니다. 물론 시험 기간이 종료된 후에는 ACE 억제제가 널리 사용되었습니다.

SOLVD 및 기타 획기적인 심부전 임상시험 결과를 바탕으로, 지침에서는 증상이 있는 심부전 치료제를 심부전 증상이 나타나기 전(B기)에 투여를 시작할 것을 권장합니다. RAFT 임상시험에 참여한 환자들은 등록 당시 심부전 증상이 경미했지만, 15년 후 약 80%가 사망했습니다. CRT는 환자의 심장 기능, 삶의 질, 생존율을 크게 향상시킬 수 있기 때문에, 특히 CRT 기술이 발전하고 사용이 더욱 편리하고 안전해짐에 따라, 심부전을 가능한 한 조기에 치료하는 원칙에 CRT가 포함될 수 있습니다. 좌심실 박출률이 낮은 환자의 경우, 약물 단독 투여로는 박출률을 높일 가능성이 낮으므로, 좌각차단 진단 후 가능한 한 빨리 CRT를 시작할 수 있습니다. 바이오마커 스크리닝을 통해 무증상 좌심실 기능 장애 환자를 식별하는 것은 더 길고 질 높은 생존으로 이어질 수 있는 효과적인 치료법의 사용을 발전시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

RAFT 시험의 초기 결과 발표 이후 엔케팔린 억제제와 SGLT-2 억제제를 포함한 심부전 약물 치료에 많은 진전이 있었다는 점에 유의해야 합니다. CRT는 심장 기능을 개선할 수 있지만, 심장 부하를 증가시키지 않으며, 약물 치료를 보완하는 역할을 할 것으로 예상됩니다. 그러나 CRT가 이 신약으로 치료받은 환자의 생존에 미치는 영향은 불확실합니다.