소식

불면증은 가장 흔한 수면 장애로, 일주일에 3일 이상 밤에 발생하고 3개월 이상 지속되며, 수면 부족으로 인한 것이 아닌 수면 장애로 정의됩니다. 성인의 약 10%가 불면증 진단 기준을 충족하며, 15%에서 20%는 간헐적인 불면증 증상을 보고합니다. 장기적인 불면증 환자는 주요 우울증, 고혈압, 알츠하이머병, 그리고 업무 능력 상실 위험이 증가합니다.

임상적 문제

불면증의 특징은 불만족스러운 수면의 질이나 지속 시간, 잠들기 어려움 또는 수면 유지 어려움, 그리고 심각한 정신적 고통이나 주간 기능 장애입니다. 불면증은 일주일에 세 번 이상 밤에 발생하고 3개월 이상 지속되며, 수면 시간 부족으로 인한 것이 아닌 수면 장애입니다. 불면증은 종종 다른 신체 질환(예: 통증), 정신 질환(예: 우울증), 그리고 다른 수면 장애(예: 하지불안증후군, 수면 무호흡증)와 동시에 발생합니다.

불면증은 일반 인구에서 가장 흔한 수면 장애이며, 환자들이 1차 의료기관에서 치료를 받을 때 가장 흔히 언급되는 문제 중 하나이지만, 종종 치료되지 않고 지나갑니다. 성인의 약 10%가 불면증 진단 기준을 충족하며, 15%에서 20%는 간헐적으로 불면증 증상을 호소합니다. 불면증은 여성과 정신적 또는 신체적 문제가 있는 사람들에게 더 흔하며, 중년과 중년 이후, 그리고 폐경이행기와 폐경기에 발병률이 증가합니다. 불면증의 병리학적 및 생리학적 기전에 대해서는 아직 알려진 바가 거의 없지만, 심리적 및 생리적 과자극이 불면증의 핵심적인 특징이라고 여겨집니다.

불면증은 상황에 따라 또는 간헐적으로 발생할 수 있지만, 환자의 50% 이상이 지속적인 불면증을 경험합니다. 초기 불면증은 대개 스트레스가 많은 생활 환경, 건강 문제, 비정상적인 근무 일정, 또는 여러 시간대(시차)를 여행하는 것에서 비롯됩니다. 대부분의 사람들은 유발 요인에 적응하면 정상적인 수면으로 돌아가지만, 불면증에 걸리기 쉬운 사람들은 만성 불면증을 경험할 수 있습니다. 심리적, 행동적 또는 신체적 요인은 종종 장기적인 수면 장애로 이어집니다. 장기적인 불면증은 주요 우울증, 고혈압, 알츠하이머병, 그리고 업무 능력 상실의 위험을 증가시킵니다.

불면증의 평가 및 진단은 병력, 증상 기록, 질병 경과, 동반 질환 및 기타 유발 요인에 대한 상세한 조사에 의존합니다. 24시간 수면-각성 행동 기록은 더욱 구체적인 행동 및 환경적 개입 목표를 설정할 수 있습니다. 환자가 보고하는 평가 도구와 수면 일지는 불면증 증상의 특성과 심각도에 대한 귀중한 정보를 제공하고, 다른 수면 장애를 선별하는 데 도움이 되며, 치료 진행 상황을 모니터링할 수 있습니다.

전략 및 증거

현재 불면증 치료에는 처방약과 일반의약품, 심리 및 행동 치료(불면증에 대한 인지행동치료[CBT-I]라고도 함), 그리고 보조요법과 대체요법이 있습니다. 환자의 일반적인 치료 과정은 먼저 일반의약품을 사용한 후, 의사의 진료를 받은 후 처방약을 사용하는 것입니다. CBT-I 치료를 받는 환자는 거의 없는데, 이는 부분적으로 숙련된 치료사의 부족 때문입니다.

CBTI-I
CBT-I는 과도한 불안과 수면에 대한 부정적인 믿음 등 불면증을 유발하는 행동 패턴과 심리적 요인을 변화시키는 것을 목표로 하는 일련의 전략을 포함합니다. CBT-I의 핵심 내용은 행동 및 수면 스케줄 전략(수면 제한 및 자극 조절), 이완 방법, 불면증에 대한 부정적인 믿음과 과도한 우려를 변화시키는 것을 목표로 하는 심리적 및 인지적 개입(또는 둘 다), 그리고 수면 위생 교육을 포함합니다. 수용전념치료(ACT)와 마음챙김 기반 치료(MIND)와 같은 다른 심리적 개입 방법도 불면증 치료에 사용되었지만, 그 효능을 뒷받침하는 자료가 제한적이며, 효과를 보려면 비교적 장기간 지속해야 합니다. CBT-I는 수면에 초점을 맞춘 문제 중심의 처방 요법입니다. 일반적으로 정신 건강 치료사(예: 심리학자)의 지도를 받아 4~8회의 상담을 진행합니다. CBT-I에는 단축형, 그룹형, 다른 의료 전문가(예: 실무 간호사)의 참여, 원격 진료 또는 디지털 플랫폼 활용 등 다양한 실행 방법이 있습니다.

현재 CBT-I는 여러 전문 기관의 임상 지침에서 1차 치료법으로 권장됩니다. 임상 시험과 메타 분석에서 CBT-I가 환자가 보고한 결과를 크게 개선할 수 있음이 밝혀졌습니다. 이러한 시험의 메타 분석에서 CBT-I는 불면증 증상의 심각도, 수면 시작 시간 및 수면 후 각성 시간을 개선하는 것으로 나타났습니다. 주간 증상(피로 및 기분 등)과 삶의 질의 개선은 비교적 적었는데, 이는 부분적으로 불면증에 대해 특별히 개발되지 않은 일반적인 측정법을 사용하기 때문입니다. 전반적으로 약 60~70%의 환자가 임상적 반응을 보였으며, 불면증 심각도 지수(ISI)가 7점 감소했습니다. ISI는 0~28점 범위이며 점수가 높을수록 불면증이 더 심각함을 나타냅니다. 6~8주간의 치료 후 불면증 환자의 약 50%가 완화(ISI 총점 <8)를 경험하고, 40~45%의 환자가 12개월 동안 지속적인 완화를 달성합니다.

지난 10년 동안 디지털 CBT-I(eCBT-I)는 점점 더 인기를 얻었으며, 궁극적으로 CBT-I 수요와 접근성 간의 상당한 격차를 줄일 수 있을 것으로 예상됩니다. ECBT-I는 불면증의 심각도, 수면 효율, 주관적 수면의 질, 수면 후 각성 상태, 수면 시간, 총 수면 시간, 그리고 야간 각성 횟수 등 여러 수면 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다. 이러한 효과는 대면 CBT-I 임상시험에서 관찰된 효과와 유사하며, 추적 관찰 후 4~48주 동안 유지되었습니다.

우울증이나 만성 통증과 같은 동반 질환을 치료하면 불면증 증상을 완화할 수 있지만, 일반적으로 불면증 문제를 완전히 해결할 수는 없습니다. 반대로, 불면증 치료는 동반 질환이 있는 환자의 수면을 개선할 수 있지만, 동반 질환 자체에 미치는 효과가 일정하지는 않습니다. 예를 들어, 불면증 치료는 우울증 증상을 완화하고 우울증의 발생률과 재발률을 감소시킬 수 있지만, 만성 통증에는 효과가 미미합니다.

단계적 치료 접근법은 전통적인 심리 및 행동 치료에 필요한 자원 부족 문제를 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다. 한 가지 방식은 1단계에서는 교육, 모니터링, 그리고 자조 방법을 활용하고, 2단계에서는 디지털 또는 집단 심리 및 행동 치료를, 3단계에서는 개별 심리 및 행동 치료를, 그리고 각 단계에서는 단기 보조 요법으로 약물 치료를 활용하는 것을 제안합니다.

약물 치료
지난 20년 동안 미국에서 수면제 처방 패턴은 상당한 변화를 겪었습니다. 벤조디아제핀 수용체 작용제의 처방량은 지속적으로 감소하는 반면, 트라조돈의 처방량은 지속적으로 증가하고 있습니다. 하지만 미국 식품의약국(FDA)은 트라조돈의 적응증으로 불면증을 지정하지 않았습니다. 또한, 식욕억제 수용체 길항제가 2014년에 출시되어 널리 사용되고 있습니다.

새로운 약물(복용 기간 4주 미만)이 일차 결과에 미치는 효과 크기는 불면증 중증도 지수(Insomnia Severity Index), 피츠버그 수면 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index), 리즈 수면 설문지(Leeds Sleep Questionnaire), 수면 일지(Sleep Diary)를 포함한 환자 평가 척도를 통해 정의됩니다. 효과 크기 0.2는 작은 효과, 0.5는 중간 효과, 0.8은 큰 효과로 간주됩니다.

비어스 기준(65세 이상 환자에게 비교적 적합하지 않은 것으로 간주되는 약물 목록)에서는 이 약물의 사용을 피하는 것이 좋다고 권고합니다.

이 약물은 FDA로부터 불면증 치료에 대한 승인을 받지 않았습니다. 표에 나열된 모든 약물은 미국 FDA에서 임신 중 C등급으로 분류합니다. 단, 다음 약물은 예외입니다. 트리아졸람과 테마제팜(X등급); 클로나제팜(D등급); 디펜히드라민과 도세타민(B등급).
1. 벤조디아제핀 수용체 작용제 계열 수면제
벤조디아제핀 수용체 작용제에는 벤조디아제핀 계열 약물과 비벤조디아제핀 계열 약물(Z-계열 약물이라고도 함)이 포함됩니다. 임상시험 및 메타분석 결과, 벤조디아제핀 수용체 작용제는 수면 시간을 효과적으로 단축하고, 수면 후 각성을 줄이며, 총 수면 시간을 약간 증가시킬 수 있는 것으로 나타났습니다(표 4). 환자 보고에 따르면, 벤조디아제핀 수용체 작용제의 부작용으로는 순행성 건망증(<5%), 다음 날 진정(5~10%), 그리고 몽상, 식사, 운전과 같은 수면 중 복잡한 행동(3~5%)이 있습니다. 마지막 부작용은 졸피뎀, 잘레플론, 에스시탈로프람의 블랙박스 경고로 인한 것입니다. 환자의 20~50%는 매일 밤 약물을 복용한 후 약물 내성과 생리적 의존성을 경험하며, 이는 반동성 불면증 및 금단 증후군으로 나타납니다.

2. 진정제 헤테로고리 약물
아미트립틸린, 데메틸아민, 독세핀과 같은 삼환계 약물과 올란자핀, 트라조돈과 같은 이종고리계 약물을 포함한 진정성 항우울제는 불면증 치료에 흔히 처방되는 약물입니다. 미국 FDA는 독세핀(하루 3~6mg, 야간 복용)만 불면증 치료에 승인했습니다. 현재 근거에 따르면 진정성 항우울제는 수면의 질과 수면 효율을 전반적으로 개선하고 총 수면 시간을 연장할 수 있지만, 수면 시간에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 미국 FDA는 이러한 약물의 적응증으로 불면증을 명시하지 않았지만, 저용량에서도 경미한 부작용이 나타나고 임상 경험을 통해 효과가 입증되었기 때문에 임상의와 환자들은 이러한 약물을 선호하는 경우가 많습니다. 부작용으로는 진정, 구강 건조, 심전도 지연, 저혈압, 고혈압 등이 있습니다.

3. 식욕 수용체 길항제
외측 시상하부에 있는 오렉신을 함유하는 뉴런은 뇌간과 시상하부의 각성을 촉진하는 핵을 자극하고, 복측 외측 및 내측 시상하부 전엽 영역의 수면을 촉진하는 핵을 억제합니다. 반대로, 식욕 억제제는 신경 전도를 억제하고, 각성을 억제하며, 수면을 촉진할 수 있습니다. 세 가지 이중 오렉신 수용체 길항제(수코렉산트, 렘보르산트, 다리도렉신트)가 미국 FDA의 불면증 치료제로 승인되었습니다. 임상시험 결과 수면 시작 및 유지에 대한 효능이 입증되었습니다. 부작용으로는 진정, 피로, 비정상적인 꿈 등이 있습니다. 내인성 식욕 호르몬 결핍은 탈력발작을 동반한 기면증을 유발할 수 있으므로, 식욕 호르몬 길항제는 이러한 환자에게 금기입니다.

4. 멜라토닌 및 멜라토닌 수용체 작용제
멜라토닌은 밤에 어두운 환경에서 송과선에서 분비되는 호르몬입니다. 외인성 멜라토닌은 생리학적 수준을 초과하는 혈중 농도에 도달할 수 있으며, 특정 용량과 제형에 따라 지속 시간이 다릅니다. 불면증 치료를 위한 멜라토닌의 적절한 용량은 아직 결정되지 않았습니다. 성인을 대상으로 한 대조 임상시험에서 멜라토닌은 수면 시작에 미미한 영향을 미치며, 수면 중 각성 상태와 총 수면 시간에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 멜라토닌 MT1 및 MT2 수용체에 결합하는 약물은 난치성 불면증(라멜테온)과 일주기 수면 각성 장애(타시멜테온) 치료에 승인되었습니다. 멜라토닌과 마찬가지로 이러한 약물은 잠든 후 각성 상태나 총 수면 시간에 거의 영향을 미치지 않습니다. 졸음과 피로가 가장 흔한 부작용입니다.

5. 기타 약물
일반의약품(디펜히드라민, 도세타민)과 처방약(히드록시진)에 함유된 항히스타민제는 가장 흔히 사용되는 불면증 치료제입니다. 효능을 뒷받침하는 데이터는 부족하지만, 벤조디아제핀 수용체 작용제에 비해 접근성과 안전성이 높아 환자들이 선호하는 것으로 보입니다. 진정성 항히스타민제는 과도한 진정 작용, 항콜린성 부작용을 유발할 수 있으며, 치매 위험을 증가시킬 수 있습니다. 가바펜틴과 프레가발린은 만성 통증 치료에 흔히 사용되며, 하지불안증후군의 1차 치료제이기도 합니다. 이 약물들은 진정 효과가 있고, 서파수면(slow wave sleep)을 증가시키며, 특히 통증을 동반한 불면증(적응증 외) 치료에 사용됩니다. 가장 흔한 부작용은 피로, 졸음, 현기증, 운동실조입니다.

최면제의 선택
치료를 위해 약물을 선택하는 경우, 대부분의 임상 상황에서 단기 작용 벤조디아제핀 수용체 작용제, 오렉신 길항제 또는 저용량 헤테로고리 약물이 합리적인 첫 번째 선택입니다. 벤조디아제핀 수용체 작용제는 수면 시작 증상이 있는 불면증 환자, 젊은 성인 환자, 그리고 단기 약물 치료가 필요할 수 있는 환자(예: 급성 또는 주기적 스트레스 요인으로 인한 불면증)에게 선호되는 치료법일 수 있습니다. 수면 유지 또는 조기 각성과 관련된 증상을 보이는 환자, 고령자, 그리고 약물 사용 장애 또는 수면 무호흡증 환자를 치료할 때는 저용량 헤테로고리 약물 또는 식욕 억제제가 첫 번째 선택이 될 수 있습니다.

Beers 기준에 따르면, 65세 이상 환자에게 비교적 부적합한 약물 목록에는 벤조디아제핀 수용체 작용제와 헤테로고리계 약물이 포함되지만, 독세핀, 트라조돈, 오렉신 길항제는 포함되지 않습니다. 초기 치료는 일반적으로 2~4주 동안 매일 밤 약물을 복용한 후 효과와 부작용을 재평가하는 것입니다. 장기 치료가 필요한 경우, 간헐적 복용(주 2~4회)을 권장합니다. 환자는 취침 15~30분 전에 약물을 복용하도록 지도받아야 합니다. 장기 치료 후, 특히 벤조디아제핀 수용체 작용제를 사용하는 경우 일부 환자에게 약물 의존성이 발생할 수 있습니다. 장기 사용 후에는 계획적인 감량(예: 주당 25% 감량)을 통해 수면제 복용량을 줄이거나 중단할 수 있습니다.

복합치료와 단일치료의 선택
기존의 몇몇 직접 비교 연구에 따르면, 단기(4~8주)에는 CBT-I와 수면제(주로 Z 계열 약물)가 수면 지속성 향상에 유사한 효과를 보였지만, 약물 치료는 CBT-I에 비해 총 수면 시간을 유의미하게 증가시킬 수 있는 것으로 나타났습니다. CBT-I 단독 사용에 비해 병용 요법은 수면 개선 효과를 더 빠르게 나타낼 수 있지만, 이러한 효과는 치료 4주차 또는 5주차에 점차 감소합니다. 또한, 약물 치료나 병용 요법에 비해 CBT-I 단독 사용은 수면 개선 효과를 더 지속적으로 나타낼 수 있습니다. 수면제 복용과 같은 더 편리한 대체 방법이 있는 경우, 일부 환자의 행동 관련 조언 준수율이 감소할 수 있습니다.