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직장 생활의 어려움, 관계 문제, 사회적 압박이 커짐에 따라 우울증이 지속될 수 있습니다. 항우울제를 처음 복용하는 환자의 경우, 지속적인 관해에 도달하는 환자는 절반 미만입니다. 두 번째 항우울제 치료가 실패한 후 약물을 선택하는 방법에 대한 지침은 각기 다르며, 이는 사용 가능한 약물이 많지만 약물 간에는 큰 차이가 없음을 시사합니다. 이러한 약물 중 비정형 항정신병 약물의 복용량을 늘리는 데 가장 많은 근거가 있습니다.

최신 실험에서는 ESCAPE-TRD 실험 데이터가 보고되었습니다. 이 시험에는 최소 두 가지 항우울제에 유의미한 반응을 보이지 않고 벤라팍신이나 둘록세틴과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 또는 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제를 계속 복용 중인 우울증 환자 676명이 포함되었습니다. 이 시험의 목적은 에스케타민 비강 스프레이와 퀘티아핀 서방형의 효능을 비교하는 것이었습니다. 1차 평가변수는 무작위 배정 후 8주째의 관해(단기 반응)였고, 주요 2차 평가변수는 8주째의 관해 후 32주째에 재발이 없는 것이었습니다.

결과는 두 약물 모두 특별히 좋은 효능을 보이지 않았지만, 에스케타민 비강 스프레이가 약간 더 효과적(27.1% 대 17.6%)이었고(그림 1), 시험 치료 중단으로 이어진 부작용도 더 적었습니다. 두 약물의 효능은 시간이 지남에 따라 증가했습니다. 32주차에 에스케타민 비강 스프레이와 퀘티아핀 서방형 투여군의 환자 중 각각 49%와 33%가 관해에 도달했고, 각각 66%와 47%가 치료에 반응했습니다(그림 2). 두 치료군 모두 8주차와 32주차 사이에 재발은 매우 적었습니다.

이 연구의 주목할 만한 특징은 임상시험에서 중도 탈락한 환자들이 예후가 좋지 않은 것으로 평가되었다는 점(즉, 질환이 관해 또는 재발하지 않은 환자들과 함께 그룹화됨)입니다. 퀘티아핀군에서 에스케타민군보다 치료를 중단한 환자의 비율이 더 높았습니다(40% 대 23%). 이는 에스케타민 비강 스프레이와 관련된 어지럼증 및 분리 부작용의 지속 기간이 짧고, 퀘티아핀 서방형과 관련된 진정 및 체중 증가의 지속 기간이 더 길다는 점을 반영하는 결과일 수 있습니다.

이는 공개 임상 시험으로, 환자들이 자신이 복용하는 약물의 종류를 알고 있었습니다. 몽고메리-아이젠버그 우울증 평가 척도(Montgomery-Eisenberg Depression Rating Scale) 점수를 측정하기 위해 임상 인터뷰를 진행한 평가자는 원격 근무자가 아닌 지역 의사였습니다. 단기적인 정신 활성 효과가 있는 약물의 임상시험에서 발생할 수 있는 심각한 눈가림 및 예상 편향에 대한 완벽한 해결책은 없습니다. 따라서 관찰된 효능 차이가 단순한 위약 효과가 아니라 임상적으로 유의미한 차이가 있는지 확인하기 위해 약물이 신체 기능과 삶의 질에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표할 필요가 있습니다.

이러한 임상시험의 중요한 역설은 항우울제가 소수의 환자에게서 기분을 급격히 악화시키고 자살 경향을 증가시키는 것으로 보인다는 것입니다. SUSTAIN 3은 3상 임상시험 SUSTAIN의 장기 공개 연장 연구로, 누적 추적 관찰 기간 동안 2,769명의 환자 중 4.3%가 수년 후 심각한 정신과적 부작용을 경험한 것으로 나타났습니다. 그러나 ESCAPE-TRD 임상시험 데이터에 따르면, 에스케타민 및 퀘티아핀 군에서도 유사한 비율의 환자가 심각한 정신과적 부작용을 경험했습니다.

에스케타민 비강 스프레이에 대한 실제 경험 또한 고무적입니다. 방광염과 인지 장애는 실제 위험보다는 이론적인 위험으로 남아 있습니다. 마찬가지로, 비강 스프레이는 외래 환자를 대상으로 투여해야 하므로 과다 사용을 예방할 수 있으며, 정기적인 검진 가능성도 높아집니다. 현재까지 에스케타민 비강 스프레이 사용 중 라세믹 케타민이나 다른 약물의 병용 남용 사례는 드물지만, 이러한 가능성을 면밀히 모니터링하는 것이 현명합니다.

이 연구가 임상 실무에 미치는 영향은 무엇일까요? 가장 중요한 메시지는 환자가 최소 두 가지 항우울제에 반응하지 않으면, 치료 약물을 추가해도 2개월 이내에 완전 관해에 도달할 가능성이 낮다는 것입니다. 일부 환자의 절박함과 약물 저항성을 고려할 때, 치료에 대한 신뢰는 쉽게 훼손될 수 있습니다. 주요 우울 장애 환자는 약물 치료에 반응할까요? 환자는 의학적으로 불만족스러울까요? Reif 외 연구진이 진행한 이 연구는 임상의가 치료에 대한 낙관적인 태도와 끈기를 보여야 할 필요성을 강조합니다. 이러한 낙관적인 태도와 끈기가 없다면 너무 많은 환자들이 제대로 치료받지 못하고 있습니다.

인내심도 중요하지만, 우울증을 치료하는 속도 또한 중요합니다. 환자는 가능한 한 빨리 회복하고 싶어 합니다. 항우울제 치료가 실패할 때마다 환자의 치료 효과는 점차 감소하므로, 가장 효과적인 치료를 먼저 시도하는 것을 고려해야 합니다. 두 가지 약물 치료 실패 후 어떤 항우울제를 선택할지 결정하는 유일한 요인이 효능과 안전성이라면, ESCAPE-TRD 연구는 에스케타민 비강 스프레이가 3차 치료제로 선호되어야 한다는 합리적인 결론을 내릴 수 있습니다. 그러나 에스케타민 비강 스프레이 유지 요법은 일반적으로 주 1회 또는 주 2회 방문이 필요합니다. 따라서 비용과 불편함이 사용에 영향을 미치는 결정적인 요인일 가능성이 높습니다.

에스케타민 비강 스프레이가 임상에 도입되는 유일한 글루탐산염 길항제는 아닐 것입니다. 최근 메타분석 결과, 정맥 라세믹 케타민이 에스케타민보다 더 효과적일 수 있다는 결과가 나왔으며, 두 건의 대규모 직접 비교 임상시험 결과에서도 전기경련 요법이 필요한 환자에게 치료 과정 후반부에 정맥 라세믹 케타민을 사용하는 것이 효과적이라는 의견이 제시되었습니다. 이 약은 우울증 악화를 예방하고 환자의 삶을 주도적으로 관리하는 데 도움이 되는 것으로 보입니다.