소식

자궁 근종은 월경 과다와 빈혈의 흔한 원인이며, 발병률이 매우 높아 여성의 약 70~80%가 평생 자궁 근종을 앓게 되며, 그중 50%는 증상을 보입니다. 현재 자궁적출술이 가장 흔히 사용되는 치료법이며 자궁 근종의 근본적인 치료법으로 여겨지지만, 자궁적출술은 수술 전후 위험뿐만 아니라 심혈관 질환, 불안, 우울증, 사망의 장기적인 위험 증가를 초래합니다. 이와 대조적으로 자궁동맥 색전술, 국소 소작술, 경구 GnRH 길항제와 같은 치료법은 더 안전하지만 충분히 사용되지는 않습니다.

사례 요약

임신 경험이 없는 33세 흑인 여성이 심한 생리통과 복부 가스로 주치의를 찾아왔습니다. 그녀는 철분 결핍성 빈혈을 앓고 있으며, 지중해빈혈과 겸상 적혈구 빈혈 검사 결과는 음성으로 나왔습니다. 환자는 혈변을 보지 못했고, 대장암이나 염증성 장 질환 가족력도 없었습니다. 그녀는 한 달에 한 번, 8일 주기로 규칙적인 생리를 했으며, 장기적으로는 변화가 없다고 했습니다. 생리 주기 중 가장 많은 3일에는 하루에 8~9개의 탐폰을 사용해야 하며, 가끔 생리 출혈이 있습니다. 그녀는 박사 학위를 준비하고 있으며 2년 안에 임신할 계획입니다. 초음파 검사 결과 자궁이 커져 있고 다발성 근종이 있으며, 난소는 정상입니다. 환자를 어떻게 치료하시겠습니까?

자궁 근종 관련 질환의 발생률은 낮은 진단율과 소화기 질환이나 혈액계 질환과 같은 다른 질환으로 인한 증상으로 인해 더욱 악화됩니다. 월경에 대해 이야기하는 것에 대한 수치심 때문에 생리 기간이 길거나 생리량이 많은 많은 사람들은 자신의 상태가 비정상적이라는 사실을 알지 못합니다. 증상이 있는 사람들은 종종 제때 진단받지 못합니다. 환자의 3분의 1은 진단받는 데 5년이 걸리고, 일부는 8년 이상 걸립니다. 진단이 늦어지면 생식력, 삶의 질, 재정적 안녕에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며, 한 질적 연구에 따르면 증상이 있는 자궁 근종 환자의 95%가 우울증, 걱정, 분노, 신체 이미지 손상 등 심리적 후유증을 호소했습니다. 월경과 관련된 낙인과 수치심은 이 분야의 논의, 연구, 옹호, 혁신을 저해합니다. 초음파로 자궁 근종 진단을 받은 환자 중 50%에서 72%는 이전에 자궁 근종 진단을 받은 사실을 알지 못했습니다. 이는 초음파가 이 흔한 질환의 평가에 더 널리 사용될 수 있음을 시사합니다.

자궁근종 발생률은 폐경까지 연령에 따라 증가하며, 백인보다 흑인에서 더 높습니다. 흑인이 아닌 다른 사람들에 비해 흑인은 자궁근종이 더 어린 나이에 발생하고, 증상 발생 누적 위험이 더 높으며, 전반적인 질병 부담도 더 큽니다. 백인에 비해 흑인은 더 아프고 자궁적출술과 자궁근종절제술을 받을 가능성이 더 높습니다. 또한, 흑인은 백인보다 비침습적 치료를 선택하고, 자궁적출술 가능성을 피하기 위해 수술 의뢰를 피하는 경향이 더 컸습니다.

자궁근종은 골반 초음파로 직접 진단할 수 있지만, 누구에게 검진을 받아야 할지 판단하기는 쉽지 않습니다. 현재 검진은 주로 근종이 커지거나 증상이 나타난 후에 시행합니다. 자궁근종 관련 증상은 배란 장애, 자궁선근증, 이차성 생리통, 소화 장애 증상과 겹칠 수 있습니다.

육종과 근종 모두 근형성 종괴로 나타나고 종종 비정상 자궁 출혈을 동반하기 때문에, 자궁 육종은 비교적 드물지만(비정상 자궁 출혈로 인한 내원 770건 중 1건에서 10,000건 중 1건) 간과될 수 있다는 우려가 있습니다. 진단되지 않은 평활근육종에 대한 우려로 인해 자궁적출술 비율이 증가하고 최소 침습 시술의 사용이 감소했습니다. 이로 인해 자궁 외로 전이된 자궁 육종의 예후가 좋지 않아 환자들은 불필요한 합병증 위험에 노출됩니다.

진단 및 평가

자궁 근종 진단에 사용되는 다양한 영상 검사법 중 골반 초음파는 자궁 근종의 양, 위치, 개수에 대한 정보를 제공하고 부속기 종괴를 배제할 수 있기 때문에 가장 비용 효율적인 방법입니다. 외래 골반 초음파는 비정상 자궁 출혈, 검사 중 만져지는 골반 종괴, 그리고 골반 압력 및 복부 가스를 포함한 자궁 비대 관련 증상을 평가하는 데에도 사용될 수 있습니다. 자궁 부피가 375mL를 초과하거나 근종의 수가 4개를 초과하는 경우(흔히 발생), 초음파 해상도가 제한됩니다. 자궁 육종이 의심되거나 자궁적출술 대신 다른 치료법을 계획할 때 자기공명영상(MRI)이 매우 유용합니다. 이 경우 자궁 부피, 영상 소견, 위치에 대한 정확한 정보는 치료 결과에 중요합니다(그림 1). 점막하 근종이나 기타 자궁내막 병변이 의심되는 경우, 식염수 관류 초음파 또는 자궁경 검사가 도움이 될 수 있습니다. 컴퓨터 단층촬영은 조직 평면의 선명도와 시각화가 좋지 않아 자궁 근종을 진단하는 데 유용하지 않습니다.

2011년 국제산부인과연맹(IFOG)은 자궁근종 분류 체계를 발표했는데, 이 체계는 자궁강과 장액막 표면과의 관련성을 기존 용어인 점막하막, 벽내막, 장액막보다 더 명확하게 설명하고, 이를 통해 더 명확한 의사소통과 치료 계획을 수립할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다(보충 부록 표 S3, 본 논문 전문은 NEJM.org에서 확인할 수 있음). 분류 체계는 0형부터 8형까지이며, 숫자가 작을수록 근종이 자궁내막에 더 가까이 위치함을 나타냅니다. 혼합형 자궁근종은 하이픈으로 구분된 두 개의 숫자로 표시됩니다. 첫 번째 숫자는 근종과 자궁내막의 관계를, 두 번째 숫자는 근종과 장액막의 관계를 나타냅니다. 이 자궁근종 분류 체계는 임상의가 추가적인 진단 및 치료를 목표로 삼고 의사소통을 개선하는 데 도움이 됩니다.

치료

대부분의 자궁근종 관련 월경과다 치료 요법에서 피임 호르몬을 사용하여 월경과다를 조절하는 것이 첫 번째 단계입니다. 월경 중 비스테로이드성 항염증제와 트라네이트모사이클릭산을 사용하여 월경과다를 줄일 수도 있지만, 특발성 월경과다에 대한 이러한 약물의 효능에 대한 근거가 더 많으며, 이 질환에 대한 임상 시험에서는 일반적으로 거대 또는 점막하 근종 환자를 제외합니다. 장시간 작용하는 성선자극호르몬 방출호르몬(GnRH) 작용제는 자궁 근종의 수술 전 단기 치료에 승인되었으며, 자궁 근종은 환자의 약 90%에서 무월경을 유발하고 자궁 부피를 30~60% 감소시킬 수 있습니다. 그러나 이러한 약물은 골 손실 및 안면홍조를 포함한 성선기능저하증 증상의 발생률이 더 높습니다. 또한 대부분의 환자에게 "스테로이드 발작"이 발생하는데, 이는 신체에 저장된 생식선자극호르몬이 방출되어 나중에 에스트로겐 수치가 급격히 떨어지면 심한 생리를 유발합니다.

자궁 근종 치료를 위한 경구 GnRH 길항제 병용 요법은 중요한 진전입니다. 미국에서 승인된 약물은 경구 GnRH 길항제(엘라골릭스 또는 렐루골릭스)를 복합 정제 또는 캡슐 형태로 에스트라디올 및 프로게스테론과 결합합니다. 에스트라디올과 프로게스테론은 난소 스테로이드 생성을 빠르게 억제하고(스테로이드를 유발하지 않음), 전신 수치를 초기 난포 수치와 유사하게 만드는 용량을 제공합니다. 유럽 연합에서 이미 승인된 약물(린자골릭스)은 시상하부 기능을 부분적으로 억제하는 용량과 시상하부 기능을 완전히 억제하는 용량의 두 가지 용량으로 제공되며, 이는 엘라골릭스 및 렐루골릭스의 승인된 용량과 유사합니다. 각 약물은 에스트로겐과 프로게스테론을 함유하거나 함유하지 않은 상태로 제공됩니다. 외인성 생식선 스테로이드 사용을 원하지 않는 환자의 경우, 생식선 스테로이드(에스트로겐 및 프로게스테론)를 첨가하지 않은 저용량 린자골릭스 제형은 외인성 호르몬을 함유한 고용량 복합 제형과 동일한 효과를 얻을 수 있습니다. 시상하부 기능을 부분적으로 억제하는 복합 요법이나 치료는 고용량 GnRH 길항제 단독 요법과 유사한 효과로 증상을 완화할 수 있지만, 부작용은 더 적습니다. 고용량 단독 요법의 장점 중 하나는 자궁 크기를 더 효과적으로 줄일 수 있다는 점인데, 이는 GnRH 작용제와 유사한 효과를 나타내지만, 성선기능저하증 증상이 더 심합니다.

임상 시험 데이터에 따르면 경구 GnRH 길항제 병용 요법은 월경 과다(50~75% 감소), 통증(40~50% 감소), 자궁 비대 관련 증상을 줄이는 데 효과적이며, 자궁 부피를 약간 줄이는(자궁 부피 약 10% 감소) 동시에 부작용(참가자의 20% 미만에서 열감, 두통, 메스꺼움 발생)이 적습니다. 경구 GnRH 길항제 병용 요법의 효능은 근종증(자궁근종의 크기, 수 또는 위치), 자궁선근증의 공범 여부 또는 수술적 치료를 제한하는 기타 요인의 정도와 무관했습니다. 경구 GnRH 길항제 병용 요법은 현재 미국에서 24개월 동안, 유럽 연합에서는 무기한 사용이 승인되었습니다. 그러나 이러한 약물은 피임 효과가 없는 것으로 나타났기 때문에 많은 사람들에게 장기적인 사용이 제한됩니다. 렐루골릭스 복합 요법의 피임 효과를 평가하는 임상 시험이 진행 중입니다(ClinicalTrials.gov의 등록 번호 NCT04756037).

많은 국가에서 선택적 프로게스테론 수용체 조절제가 약물 요법으로 사용되고 있습니다. 그러나 드물지만 심각한 간 독성에 대한 우려로 인해 이러한 약물의 수용 및 이용이 제한되었습니다. 미국에서는 자궁 근종 치료를 위해 승인된 선택적 프로게스테론 수용체 조절제가 없습니다.

자궁적출술

자궁적출술은 역사적으로 자궁 근종에 대한 근본적인 치료법으로 여겨졌지만, 적절한 대체 요법의 결과에 대한 새로운 데이터는 이러한 요법이 통제된 기간 동안 여러 면에서 자궁적출술과 유사할 수 있음을 시사합니다.다른 대체 요법과 비교한 자궁적출술의 단점에는 수술 주변 위험과 난관적출술(시술의 일부인 경우)이 있습니다.세기가 바뀌기 전에는 자궁적출술과 함께 양쪽 난소를 제거하는 것이 흔한 시술이었으며, 2000년대 초 대규모 코호트 연구에서 양쪽 난소를 제거하는 것이 자궁적출술을 받고 난소를 유지하는 것에 비해 사망, 심혈관 질환, 치매 및 기타 질병의 위험이 증가하는 것과 관련이 있음을 보여주었습니다.그 이후로 난관적출술의 수술률은 감소했지만 자궁적출술의 수술률은 그렇지 않았습니다.

여러 연구에 따르면 양쪽 난소를 모두 보존하더라도 자궁적출술 후 심혈관 질환, 불안, 우울증 및 사망 위험이 크게 증가하는 것으로 나타났습니다. 자궁적출술 당시 35세 이하였던 환자가 가장 위험합니다. 이러한 환자 중 관상동맥 질환(교란 요인을 보정한 후) 및 울혈성 심부전 위험은 22년의 중앙 추적 관찰 기간 동안 자궁적출술을 받은 여성에서 2.5배, 자궁적출술을 받지 않은 여성에서 4.6배 더 높았습니다. 40세 이전에 자궁적출술을 받고 난소를 보존한 여성은 자궁적출술을 받지 않은 여성보다 사망 위험이 8~29% 더 높았습니다. 그러나 자궁적출술을 받은 환자들은 자궁적출술을 받지 않은 여성들보다 비만, 고지혈증, 또는 수술 병력과 같은 동반 질환이 더 많았으며, 이러한 연구들은 관찰 연구였기 때문에 인과관계를 확인할 수 없었습니다. 연구들이 이러한 내재적 위험을 통제하였지만, 측정되지 않은 교란 요인들이 여전히 존재할 수 있습니다. 자궁근종 환자들 중 상당수가 덜 침습적인 대안을 가지고 있으므로, 자궁적출술을 고려하는 환자에게 이러한 위험에 대해 설명해야 합니다.

현재 자궁근종에 대한 1차 또는 2차 예방 전략은 없습니다. 역학 연구에서 자궁근종 위험 감소와 관련된 다양한 요인이 발견되었는데, 여기에는 과일과 채소 섭취 증가, 붉은 육류 섭취 감소, 규칙적인 운동, 체중 조절, 정상 비타민 D 수치, 성공적인 출산, 경구 피임약 사용, 그리고 장기 작용 프로게스테론 제제 사용이 포함됩니다. 이러한 요인들을 조절하면 위험을 줄일 수 있는지 확인하기 위해서는 무작위 대조 임상시험이 필요합니다. 마지막으로, 이 연구는 스트레스와 인종차별이 자궁근종과 관련된 건강 불평등에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다.